Diagnóstico y Control de la Esclerosis Múltiple mediante Resonancia Magnética

Diagnóstico y Control mediante Resonancia Magnética

La técnica de imágenes por resonancia magnética permite, en la esclerosis múltiple, detectar lesiones focales activas, valorar la incidencia y el volumen de las lesiones, determinar la progresión de la enfermedad y distinguir las lesiones producidas por la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Introducción

La técnica de imágenes por resonancia magnética (IRM) permite detectar, incluso en etapas tempranas, y evaluar la afectación progresiva de estructuras cerebrales que caracteriza a la esclerosis múltiple (EM) y, en particular, de acuerdo con el avance de la enfermedad, la presencia de EM en recaída y remisión (EMRR). Asimismo, su importancia fundamental radica en la posibilidad de estudiar los efectos adversos de las terapias inmunosupresoras de potencia significativa, la existencia de nuevos objetivos terapéuticos y de alteraciones conducentes a la degeneración nerviosa. Por ello, y en ausencia de un marcador biológico específico de la EM, el diagnóstico clínico es acompañado de la aplicación de los criterios de McDonald, los cuales se basan en la en las IRM como herramienta diagnóstica adicional. Cabe destacar la importancia de dicha técnica en el seguimiento médico de la EM, en cada caso clínico, y en la capacidad de prever el compromiso gradual de las redes neuronales, así como las consecuencias del daño y la atrofia tisular.

El objetivo de la presente revisión fue determinar la información actualizada respecto de la aplicación de la IRM en el diagnóstico y seguimiento de la EM, así como en el análisis de los efectos terapéuticos y adversos de los fármacos utilizados en su control.

Caracterización de la EM por IRM

El comité MAGNIMS ha determinado las pautas de utilización de la IRM en el diagnóstico de la EM, de manera de usar un criterio único en la práctica médica. En este sentido, la potencia magnética a aplicar debe ser de 3 Teslas (T), ya que permite una mejor separación de la señal respecto del ruido y resolución (mediante el uso de 1.5 T es posible; asimismo, detectar la enfermedad en las etapas tempranas). Por otra parte, se establece la utilización de determinadas secuencias (T1 o T2) de acuerdo con las características de la estructura nerviosa a evaluar. En particular, la presencia de lesiones focales crónicas en la fosa posterior puede ser detectada mediante secuencias ponderadas en T2, mientras que aquellas en las proximidades de los ventrículos requieren la aplicación de secuencias T2-FLAIR (fluid attenuated inversión recovery), ya que reducen la señal proveniente del líquido cefalorraquídeo (LCR), la cual puede dificultar la visualización de lesiones en la sustancia blanca de dichas regiones. Por otra parte, la progresión de la enfermedad, establecida por la presencia de lesiones activas, se puede determinar por la ruptura de la barrera hematoencefálica (BHE) mediante la utilización de las secuencias ponderadas en T1, con la aplicación previa de medio de contraste a base de gadolinio (0.1 mmol/kg), lo cual aumenta la señal observada (T1+). Cabe destacar la importancia fundamental de la detección de lesiones activas en el diagnóstico preclínico de la EM y en la evaluación de la eficacia de la terapia modificadora de la enfermedad (TME). En este sentido, la determinación de lesiones focales en la médula espinal, en presencia de modificaciones de la sustancia blanca y en ausencia de sintomatología (síndrome radiológico aislado [RIS, radiologically isolated syndrome]) permite detectar la mayor propensión del paciente a presentar EM o síndrome clínico aislado (CIS, clinical isolated syndrome). No obstante, la detección de lesiones en la médula espinal, presentes en el 50% al 90% de los individuos con EM, resulta dificultosa debido a la incidencia de artefactos de la técnica relacionados con la proximidad de LCR y vasos sanguíneos, y a su escaso volumen.

La incidencia de lesiones focales que presentan una señal de elevada intensidad en la secuencia T2 (lesiones hiperintensas en T2), parece no estar asociada con la gravedad o duración de la EM. No obstante, el aumento en el volumen de este tipo de lesión o su incidencia (en un intervalo de 5 años en el inicio de la afección), permite determinar la manifestación de discapacidad en el corto plazo o luego de 20 años de progresión de la enfermedad, respectivamente. Dichas observaciones se correlacionan con el aumento en los valores de la escala Expanded Disability Status Scale (EDSS). Asimismo, la presencia de lesiones focales en el tronco encefálico y la región cervical de la médula espinal se encuentra asociada con la incidencia de discapacidad en las diferentes formas de la EM (progresiva y EMRR). En concordancia, la presencia de dichas lesiones en la médula espinal son indicadores de un futuro cuadro de EM caracterizado por la sintomatología específica observada. Por otra parte, la incidencia de lesiones focales que presentan una señal de muy baja intensidad en la secuencia T1 (lesiones hipointensas en T1) o agujeros negros, se caracteriza por una pronunciada pérdida de la mielina axonal y, por ende, la disminución en el número de axones, las cuales pueden ser crónicas o permanecer durante 6 meses (luego de la detección en combinación con medio de contraste). En particular, las lesiones crónicas son indicadoras de la presencia de procesos neurodegenerativos y, al igual que las lesiones hiperintensas en T2, de la incidencia de discapacidad y del aumento en los valores de la escala EDSS (número inicial y volumen total de lesiones). No obstante, el indicador más preciso del agravamiento del cuadro clínico es la atrofia del tejido nervioso, debido a la pérdida significativa de sustancia gris, con una tasa anual del 0.5% al 1.3%, cuando la reducción normal del volumen cerebral por el proceso de envejecimiento es del 0.2% al 0.5%. Cabe destacar que la disminución en el volumen de la sustancia gris, factor indicativo de neurodegeneración, se correlaciona con la determinación de la sintomatología característica de la EM. De esta forma, puede observarse en el avance de la EM la atrofia en el tálamo (asociada con la manifestación de fatiga, depresión y alteraciones cognitivas), el putamen y la circunvolución prerrolándica y frontal superior. Por otra parte, la pérdida de fibras nerviosas se traduce en una reducción del volumen del cuerpo calloso, lo cual permite inferir la evolución hacia un cuadro de EM.

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Figura 1. Diagrama de flujo de la aplicación propuesta de la técnica de imágenes por resonancia magnética.

IRM, imágenes por resonancia magnética; EM, esclerosis múltiple; CIS, síndrome clínico aislado; FAME, fármaco modificador de la enfermedad.

IRM en la evaluación de la eficacia y efectos adversos del tratamiento farmacológico

Mediante la IRM se puede determinar la eficacia de un fármaco en el tratamiento de la EM, ya que esta técnica permite detectar la respuesta del tejido cerebral respecto de la incidencia y el tamaño de lesiones hipointensas en T1, visualizadas con contraste, e hiperintensas en T2, cuya presencia se correlaciona con episodios de recurrencia de la enfermedad en el largo plazo. Asimismo, por medio de dicha técnica se establecen aquellos casos clínicos más proclives a presentar resistencia a una terapia específica. En este sentido, en estudios previos en los que se evaluó el efecto del interferón beta, si bien dicho compuesto logró enlentecer la progresión de la enfermedad, se observó que la acción del fármaco estaba condicionada y disminuida por la incidencia de lesiones hiperintensas en T2 durante el período de tratamiento de un año. En contraste, se pretende alcanzar la situación de ausencia de evidencia de actividad de la enfermedad (NEDA, por su sigla en inglés), lo cual implica el cese del avance de la EMRR (ausencia de lesiones activas, recurrencia de los síntomas y discapacidad), luego de 2 años de tratamiento. No obstante, debe realizarse un diagnóstico exhaustivo en forma previa a la aplicación de la TME, es decir, efectuar IRM del sistema nervioso central (SNC), el cerebro y la médula espinal (región cervical y torácica), con la aplicación previa o en ausencia de contraste. Dicha evaluación debe repetirse luego de 3 a 6 meses de tratamiento farmacológico, de manera de determinar su eficacia en el corto plazo. En el intervalo de 6 a 12 meses posteriores al inicio de la TME, se establece mediante IRM si se ha detenido la progresión de la enfermedad (ausencia de lesiones activas) y el fármaco ha logrado estabilizar el cuadro de EM. En ese contexto, se efectuará un control anual (IRM del cerebro y de la región cervical de la médula, si ésta presentaba lesiones en el inicio de la terapia, o bianual si no se detectaron dichas lesiones). No obstante, en los casos en los que se observan nuevos síntomas y se debe elegir otra estrategia farmacológica o si el paciente no experimenta esta sintomatología pero presenta lesiones emergentes en la IRM, resulta fundamental efectuar en forma adicional un control por IRM cada 6 meses hasta que el cuadro clínico sea estable con una TME determinada. Por otra parte, el paciente que experimenta CIS y no se encuentra bajo tratamiento, debe ser controlado cada 1 a 3 meses, en los primeros 6 meses, mediante la realización de IRM, y cuando se visualice una estabilización del cuadro clínico, los controles pueden realizarse cada 6 a 12 meses. Cabe destacar la importancia fundamental de la IRM en la detección de las lesiones en el SNC, provocadas por leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP). Dicha afección constituye el efecto adverso de la administración de natalizumab (mayor número de casos), dimetilfumarato y fingolimod, los cuales son fármacos inmunosupresores utilizados en el tratamiento de la EM; en este contexto, la IRM permite diagnosticar la LEMP antes de producirse un agravamiento de la sintomatología potencialmente mortal.

Conclusión

La aplicación de la IRM permite diagnosticar y efectuar un adecuado seguimiento de la progresión de la EM, al detectar la presencia de lesiones y la atrofia del SNC y, asimismo, evaluar la eficacia y los efectos adversos de la TME.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

MRI in the Assessment and Monitoring of Multiple Sclerosis: An Update on Best Practice

de

Kaunzner U, Gauthier S

integrantes del

Weil Cornell University School of Medicine, Nueva York, EE.UU.

El artículo original, compuesto por 15 páginas, fue editado por

Therapeutic Advances in Neurological Disorders

10(6):247-261, Jun 2017