Recaídas y Discapacidad

Esclerosis Múltiple: Recaídas y Discapacidad

Las recaídas de la esclerosis múltiple tienen influencia sobre la discapacidad final que presentan los pacientes, especialmente las recaídas al comienzo de la enfermedad. La cantidad de lesiones iniciales en la resonancia magnética nuclear se correlaciona con la discapacidad final.

Introducción y objetivos 

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica recurrente del sistema nervioso central (SNC), que causa discapacidad significativa en muchos pacientes. Una característica central de la EM es la evolución con remisiones y con recaídas reiteradas en el tiempo. El 90% de los pacientes con EM presenta ataques clínicos de la enfermedad (episodios de disfunción neurológica aguda de más de 1 día de duración, seguidos de remisión). A pesar de la recuperación neurológica del paciente, se cree que el número de recaídas, así como su gravedad, se correlacionan con la discapacidad que la enfermedad produce con el tiempo en el paciente. Se desconoce exactamente el impacto del tratamiento de las recaídas (tanto el agudo como el crónico) sobre el grado de discapacidad a largo plazo. La mayoría de los estudios sobre EM se extienden solo por períodos cortos y no pueden detectar la aparición de discapacidades a largo plazo. Se requiere la identificación de indicadores de corto plazo capaces de predecir la evolución a largo plazo.

En esta revisión, los autores consideraron en detalle la importancia de la aparición de recaídas y el impacto del tratamiento de éstas sobre la evolución a largo plazo de los pacientes con EM.

Patología de la EM

La EM presenta signos patológicos de lesiones multifocales de diferente antigüedad, que abarcan los oligodendrocitos, las neuronas y las vainas de mielina que rodean a los axones. Entre las lesiones activas se encuentran lesiones axonales y desmielinización de la sustancia gris. En las lesiones agudas predominan las células inflamatorias (linfocitos T, linfocitos B y macrófagos), mientras que en las lesiones crónicas predomina la desmielinización.

En la resonancia magnética nuclear (RMN), las lesiones se caracterizan por hiperintensidad-T2 (mielina conservada), por hipointensidad-T1 persistente, por reducción del cociente de transferencia magnética (MTR) o por una combinación de éstas. La hipointensidad-T1 y la reducción del MTR se correlacionan con desmielinización. Las imágenes T2, aun cuando no contengan desmielinización, reflejan la presencia de microglía activada y de rupturas de la barrera hematoencefálica. No está claro si la microglía activada implica nuevo daño al tejido nervioso o solo representa la respuesta a la liberación de citoquinas inflamatorias.

La barrera hematoencefálica es una interfase compleja entre el sistema vascular y el SNC, denominada unidad neurovascular y está formada por las células endoteliales, la matriz extracelular, la membrana basal, los pericitos y los astrocitos. Los procesos inflamatorios asociados con la EM pueden producir interrupciones o roturas en la integridad de la barrera hematoencefálica.

En resumen, las lesiones histopatológicas de la EM muestran una considerable diversidad, que va desde cicatrices glióticas crónicas de desmielinización hasta lesiones de desmielinización con alto grado de inflamación, incluyendo incluso regiones de mielina preservada.

Factores que influyen sobre la aparición de ataques de EM

Ciertos factores ambientales pueden modificar la aparición de las recaídas de EM. Se sabe que el embarazo, por ejemplo (especialmente en el último trimestre), reduce el riesgo de un ataque, en comparación con el período preembarazo y con el período posparto. Entre los factores que aumentan el riesgo se incluyen los síndromes infecciosos inespecíficos (rinorrea, fiebre, tos, malestar, problemas intestinales, diarrea). Se cree que las infecciones desencadenan una respuesta autoinmune, generada por mecanismos de imitación molecular. 

Evaluación de la discapacidad

El grado de discapacidad del paciente con EM se mide habitualmente con la Disability Status Scale (DSS) y con la Expanded Disability Status Scale (EDSS). Los cambios de puntajes con estas escalas son utilizados para evaluar la progresión a corto plazo de la discapacidad en los pacientes con EM. Éstas y otras pruebas empleadas requieren aún ser validadas para los sujetos con EM. La no linealidad de las escalas disponibles es otro factor a tener en cuenta al interpretar las variaciones de puntaje.

La evaluación de la discapacidad a largo plazo es aún más variable en los diferentes estudios de seguimiento prolongado y debe contemplar el valor basal del paciente al comenzar el seguimiento. Otro problema es la consideración adecuada de los cambios de puntaje que se deben a ataques agudos, que no son permanentes y que luego mejoran (discapacidad transitoria).

Impacto de las recaídas sobre la discapacidad

Los ataques de EM pueden producir déficits neurológicos transitorios, que ocasionalmente dejan déficits residuales permanentes. Sin embargo, no queda totalmente claro si todos los eventos son igualmente importantes, ni si el tratamiento de estos eventos modifica el resultado final. Se cree que los ataques clínicamente notorios son más importantes que los episodios subclínicos. Los criterios de definición de un ataque que utilicen los investigadores pueden hacer variar las conclusiones de los estudios de seguimiento.

El tratamiento del episodio agudo de EM parece acelerar la recuperación neurológica funcional. Los glucocorticoides y la hormona adrenocorticotropa (ACTH) tienen propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras, y han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de los ataques agudos de EM. Los estudios disponibles no han podido confirmar el beneficio a largo plazo de estos fármacos en la EM. Tampoco existen datos suficientes para definir cuál es la dosis total óptima de glucocorticoides, cuál es el compuesto más eficaz y cuál es la mejor vía de administración.

Varios estudios sobre la historia natural de la EM sugieren que la gravedad de la discapacidad a largo plazo se asocia con una mayor frecuencia de ataques al comienzo de la enfermedad, con un intervalo más corto entre los primeros 2 ataques, con déficits neurológicos residuales después de los primeros episodios y con compromiso precoz de las vías cerebelosas. Las recaídas que se producen en etapas avanzadas no parecen tener influencia sobre la discapacidad final. Otros estudios, sin embargo, han mostrado resultados contradictorios, y algunos investigadores han sostenido incluso que la discapacidad progresiva es un efecto del avance de la edad cronológica. No obstante, predomina la hipótesis de que una alta tasa de recaídas, especialmente en la etapa temprana de la enfermedad, es un factor de riesgo de discapacidad a largo plazo.

Tabla 1. Relaciones univariadas y multivariadas con los resultados a largo plazo.

R², Porcentaje de la varianza; ECA, estudio clínico aleatorizado; EDSS, Expanded Disability Status Score; Diferencia EDSS, diferencia entre EDSS final y EDSS inicial; Diferencia categórica EDSS, ≥ 1 punto entre EDSS final y EDSS inicial; Diferencia confirmada EDSS, cambio de 1 punto sostenido por 3 meses; CR, coeficiente de regresión; EE, error estándar.

Relación entre las lesiones en la RMN y las recaídas clínicas

Si bien la introducción de la RMN en la práctica clínica, y, en especial, la incorporación de las técnicas de contraste con gadolinio, permitieron acceder a imágenes in vivo de la EM en desarrollo, la correlación entre las imágenes de la RMN y los ataques clínicamente significativos no ha sido notorio. Los investigadores piensan que esta discrepancia puede deberse a: lesiones en la RMN en ausencia de ataques clínicamente evidentes; aparición de los ataques en localizaciones (por ej., médula espinal) no inmediatamente accesibles a las imágenes; discrepancia entre el momento del episodio y el momento de la RMN; y las dosis únicas de gadolinio pueden no ser suficientes para detectar todas las lesiones activas. Las lesiones T2 de nueva aparición parecen ser útiles para detectar las recaídas clínicas.

Del mismo modo, la correlación entre el número de lesiones en la RMN y el grado de discapacidad ha sido relativamente escasa, si bien significativa. Los autores recuerdan que, en los pacientes con EM, hasta el 95% de las lesiones observadas en la RMN son asintomáticas, lo que explica la baja correlación hallada en los estudios.

La razón por la cual la gran mayoría de las lesiones observadas en la RMN son asintomáticas en el paciente con EM no está clara. Se ha postulado que las lesiones se producen en áreas “no elocuentes” o “redundantes” del cerebro, pero esta hipótesis es menos verosímil cuando se trata de lesiones medulares, donde todas las áreas son funcionalmente importantes. El número de lesiones cerebrales en la RMN al comienzo de la EM sí se ha asociado, en cambio, con la discapacidad tardía y con la mortalidad. No sucede lo mismo con la aparición de nuevas lesiones en la RMN, que no presenta buena correlación con la discapacidad a largo plazo.

Conclusiones

Los autores concluyen que existen varias razones para afirmar que las recaídas de la EM tienen influencia en la discapacidad final que presentan los pacientes. El daño neurológico de cada episodio de recaída puede revertir, pero en algunos individuos no lo hace y contribuye a la discapacidad. Los ataques de EM al comienzo de la enfermedad y la cantidad de lesiones iniciales en la RMN se correlacionan con la discapacidad final. El efecto del tratamiento de los ataques agudos sobre el pronóstico final aún no está completamente definido, pero los autores recomiendan el tratamiento intensivo de los ataques con glucocorticoides, con ACTH o, eventualmente, con plasmaféresis.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Relapses in Multiple Sclerosis: Relationship to Disability

de

Goodin D, Reder A, Waubant E y colaboradores

integrantes de

University of California, San Francisco; University of Chicago, Chicago, EE.UU.

El artículo original, compuesto por 21 páginas, fue editado por

Multiple Sclerosis and Related Disorders

(6):10-20, Mar 2016