Esclerosis Múltiple y Planificación Familiar

La esclerosis múltiple no debe ser considerada una contraindicación para el embarazo, pero se debe conocer los riesgos asociados con este cuadro y su tratamiento. Existe poca información sobre el uso de fármacos que modifican la enfermedad, y se sugiere evaluar el perfil de riesgos y beneficios del tratamiento en forma preconcepcional, sobre la base del estado de actividad de la enfermedad.

Introducción

Si bien tradicionalmente se recomendaba a las mujeres con esclerosis múltiple (EM) que no buscaran embarazo, en la actualidad la edad a la que se diagnostica este cuadro es mucho menor, y hay más información disponible sobre el curso de la enfermedad durante la gestación y luego de ésta. No se considera adecuado desaconsejar a las pacientes que planifiquen una familia, pero se debe evaluar los riesgos relacionados con la EM, incluidos el posible impacto del tratamiento sobre el feto, las sugerencias sobre técnicas de reproducción asistida y las recomendaciones posteriores al parto y durante la lactancia.

En mujeres con EM que se someten a técnicas de reproducción asistida sin resultados positivos, el riesgo de recidiva de la enfermedad en los ciclos posteriores al primero es mayor. La probabilidad de exacerbaciones es siete veces mayor durante estos tratamientos, mientras que la de mayor actividad de la afección en la resonancia magnética nuclear es nueve veces mayor. Se cree que este riesgo es independiente de la estrategia de tratamiento hormonal o los intervalos entre los períodos de estimulación, pero podría ser mayor si se usan agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina. Es posible que los enfoques con antagonistas de esta hormona sean más adecuados en mujeres con EM.

EM y embarazo

En un estudio europeo en el que se realizó seguimiento de 269 embarazos en mujeres con EM, se observó que la tasa de recidivas era menor durante la gestación, especialmente durante el tercer trimestre (hasta 80% de reducción), pero volvía a aumentar durante los primeros 3 meses posteriores al parto, hasta los niveles previos. En Alemania se detectó que en 50% de las mujeres con EM embarazadas había al menos una recidiva en los 12 meses luego del parto (20% de éstas se identificaban en los primeros 3 meses). La mayor frecuencia de recidivas antes del embarazo y el mayor número de recaídas durante éste se asociaron con mayor incidencia de eventos posparto. No hay pruebas de que el embarazo afecte la tasa de progresión de la discapacidad asociada con esta enfermedad. El curso del embarazo es similar al de las mujeres sin EM; no hay mayor riesgo de abortos espontáneos o malformaciones, la edad gestacional y el peso al nacer no son menores ni son más frecuentes la inducción del parto o los partos instrumentados. Las recidivas que aparecen durante el embarazo pueden ser tratadas mediante corticoides, pero el uso de estos compuestos antes de la semana 12 de gestación se ha asociado con mayor riesgo de fisura palatina (odds ratio de 3.4). La prednisolona es el fármaco de elección de este grupo, dado que sólo el 10% llega al feto, en comparación con el 100% de la dexametasona.

Los tratamientos que modifican la enfermedad han sido usados para tratar personas con EM desde hace años, pero aún no hay información suficiente sobre su seguridad durante el embarazo. Muchas gestaciones estuvieron expuestas a interferón beta, y hay pruebas sobre la seguridad del acetato de glatiramer. Otras drogas son usadas para tratar las diversas consecuencias de esta enfermedad, como la fatiga, la disfunción vesical, la espasticidad, la depresión y el dolor y, en la mayoría de los casos, se sugiere la valoración cuidadosa preconcepcional del perfil de riesgos y beneficios asociados con su uso durante el embarazo.

La lactancia no debería ser desaconsejada para reiniciar el tratamiento con fármacos que modifican la enfermedad, excepto que haya gran actividad de ésta. En un metanálisis de 13 estudios se observó que la lactancia podría ser beneficiosa, con tendencia a menor número de recidivas. Existen pruebas de que el interferón beta y el acetato de glatiramer serían los compuestos más adecuados para la lactancia, en caso de que se indique su uso, pero no hay mucha información sobre este tema. Es más probable que las moléculas pequeñas, como fingolimod y dimetil fumarato, afecten el sistema inmunitario o neurológico por su transmisión a la leche materna y degradación gástrica y hepática mínima y lenta. Los anticuerpos monoclonales son excretados en la leche, pero probablemente sean degradados en el estómago del neonato. En las mujeres que deciden evitar la lactancia se sugiere reiniciar el tratamiento rápidamente, incluso 2 semanas luego del parto.

Tabla 1. Tratamientos que modifican la enfermedad y embarazo en la esclerosis múltiple.

*Compuestos que modifican la enfermedad (categoría de riesgo de la Food and Drug Administration)*	Embarazos expuestos	Hallazgos
Interferón beta (categoría C)	> 1500	Sin mayor riesgo de aborto o malformaciones. Algunos indicios de mayor riesgo de parto pretérmino y menor peso o talla al nacer. En Alemania se recomienda suspender el tratamiento durante el embarazo, pero no se considera necesaria la interrupción electiva de la gestación.
Acetato de glatiramer (categoría B)	> 400	Sin mayor riesgo de aborto o malformaciones, parto pretérmino o bajo peso. En Europa no se recomienda su uso durante el embarazo por la falta de pruebas claras, y se sugiere suspender el tratamiento durante la gestación. En Estados Unidos está aprobado para tratar embarazadas con esclerosis múltiple.
Natalizumab (categoría C)	400	No es teratogénico en estudios en animales, pero en un ensayo se observó mayor riesgo de aborto. Parece haber mayor riesgo de recidiva de la enfermedad cuando se suspende el fármaco, a pesar del embarazo. Se puede ajustar la decisión al nivel de actividad del cuadro previo al embarazo: abandonarlo antes y mantener la anticoncepción durante 2 a 3 meses (enfoque muy conservador), abandonar el fármaco y la anticoncepción simultáneamente (enfoque semiconservador), abandonar el compuesto al momento de la prueba de embarazo positiva (enfoque semiactivo) o continuar el tratamiento durante el embarazo, extender los intervalos de infusiones a 6 semanas, interrumpir la terapia antes de la semana 30 de gestación y evaluar la presencia de anomalías hematológicas en el recién nacido (enfoque activo).
Fingolimod (categoría C)	280	En uno de dos estudios en animales fue teratogénico, y de 47 embarazos no planificados en los que se consumió no se observaron interacciones negativas con los anticonceptivos orales ni patrones claros de malformaciones. Por el momento no se conoce la magnitud del posible efecto teratogénico en seres humanos, por lo que se recomienda su suspensión en embarazadas, de ser posible dos meses antes del fin de la anticoncepción. Antes de iniciar el tratamiento con este fármaco se sugiere descartar embarazo.
Teriflunomida (categoría X)	70	Fue teratogénica en todos los estudios en animales, y de 70 embarazos no planificados en los que hubo exposición al compuesto, 29 finalizaron en abortos inducidos, 8 en abortos espontáneos, 26 fueron nacidos vivos sanos y 7 son gestaciones en curso. Todas las mujeres se sometieron a eliminación con colestiramina. No se observaron patrones claros de malformaciones, pero el número de embarazos expuestos no supera 100. Se recomienda suspender el tratamiento antes de la concepción y acelerar la eliminación del compuesto con colestiramina (se puede controlar los niveles del fármaco en sangre, debería ser < 0.02 mg/l antes de la concepción). En caso de exposición accidental se sugiere evaluar el feto mediante ecografía detallada.
Alemtuzumab (categoría C)	> 100	Este fármaco es un anticuerpo monoclonal contra CD52, y dado que es una molécula grande es poco probable que atraviese la barrera placentaria durante los primeros 3 meses de gestación. En la mayoría de los embarazos informados de mujeres que recibieron tratamiento, éste se suspendió más de 2 ciclos menstruales antes de la concepción, y no se hallaron signos de toxicidad reproductiva, excepto por un informe de tirotoxicosis secundario a hipertiroidismo materno.
Dimetil furamato (categoría C)	38	No fue teratogénico en estudios en animales, pero hubo algo de toxicidad embrionaria y fetal (mayor tasa de abortos a mayores dosis). No hay informes de toxicidad reproductiva en unas 200 gestaciones expuestas, muchas de estas en curso, pero en Alemania se sugiere la suspensión del tratamiento en mujeres que buscan embarazo. En caso de exposición accidental se recomienda la interrupción inmediata de la terapia.

Conclusiones

La EM no debe ser considerada una contraindicación para el embarazo, pero se debe conocer los riesgos asociados con este cuadro y su tratamiento. Se sugiere evaluar el perfil de riesgos y beneficios del tratamiento en forma preconcepcional, sobre la base del estado de actividad de la enfermedad.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Multiple Sclerosis and Family Planning

Hellwig K

integrante del

Ruhr-University of Bochum, Bochum, Alemania

El artículo original, compuesto por 4 páginas, fue editado por

Neurodegenerative Disease Management

5(S6):39-42, 2015

Traducción textual: Esclerosis Múltiple y Planificación Familiar