Neuralgia del Trigémino en la Esclerosis Múltiple

Neuralgia del Trigémino en la EM

En los pacientes con esclerosis múltiple, la neuralgia del trigémino (NT) es frecuente y aparece antes en el 15% de los casos. La prevalencia de NT se relaciona directamente con la duración de la enfermedad y la incapacidad. Se requieren más estudios clínicos y epidemiológicos para determinar las mejores estrategias terapéuticas contra la NT en los pacientes con esclerosis múltiple.

Introducción

La neuralgia del trigémino (NT) es una causa reconocida de dolor facial en la población general; sin embargo, su prevalencia en algún momento de la vida es de solo 0.3%. Se caracteriza por dolor de aparición y desaparición bruscas, por ser recurrente, unilateral y de corta duración, similar a una descarga eléctrica en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino. El dolor, desencadenado por estímulos leves o estímulos sensoriales en la piel, la mucosa o los dientes inervados por el nervio trigémino homolateral, puede durar segundos, pero repetirse a cortos intervalos.

La prevalencia del dolor en los pacientes con esclerosis múltiple (EM) es alta: cercana al 60%. En un metanálisis reciente de 7 estudios con resultados heterogéneos, la prevalencia de NT en enfermos con EM fue de 3.8%. La frecuencia de síndromes específicos de dolor, como la NT, antes y en el momento del inicio de la EM, está poco investigada. En un estudio realizado en British Columbia, Canadá, solo 5 de 1182 enfermos evaluados entre 1980 y 1992 citaron la NT como el síntoma de presentación de la EM. El objetivo del presente trabajo fue analizar la prevalencia de NT en una amplia población de pacientes con EM. En opinión de los autores, la prevalencia podría ser más alta que la considerada con anterioridad. Se analizó específicamente la frecuencia de NT, de aparición antes del diagnóstico de EM.

Pacientes y métodos

Se incluyeron enfermos registrados en el North American Research Committee on Multiple Sclerosis (NARCOMS; n: 37 804 desde 1996). El registro aporta información sobre las características demográficas de los pacientes y clínicas de la EM. El nivel de discapacidad se determinó con la escala Patient-Determined Disease Steps (PDDS), un instrumento que se correlaciona sólidamente con la Expanded Disability Status Scale. La fatiga, la función cognitiva, la espasticidad, la función vesical, la visión y la función de la mano se valoraron con las Performance Scales; cada dominio se valora en escalas de 0 (normal) a 5 puntos (incapacidad total).

Se interrogó a los pacientes acerca del diagnóstico de NT, el año del diagnóstico y su tratamiento en el pasado y en los 6 meses anteriores a la consulta, en 2009. Con la finalidad de precisar la información, los participantes recibieron una descripción detallada y específica de la NT. Los enfermos detallaron si utilizaban anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, lamotrigina, pregabalina, valproato, topiramato y clonazepam), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina), antiespasmódicos (tizanidina, baclofeno), opioides (morfina, oxicodona, hidrocodona, hidromorfona, codeína, tramadol) o lidocaína tópica. También se consideró el tratamiento con toxina botulínica, descompresión microvascular, radiocirugía con bisturí de rayos gamma, termocoagulación, compresión mecánica con balón y glicerol inyectable.

Se excluyeron los pacientes con EM de inicio a los 16 años o antes, de modo de analizar solo a aquellos con comienzo en la adultez. Se calculó el porcentaje de pacientes con diagnóstico de NT y se determinó la relación temporal entre el diagnóstico de NT y EM. Las comparaciones entre los grupos con NT y sin NT y entre los pacientes con NT diagnosticada antes o después de la EM se realizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon y de la chi al cuadrado.

Mediante modelos de regresión logística de variables múltiples se compararon las características de los pacientes con diagnóstico de NT y sin NT, luego del ajuste según la edad, la duración de la enfermedad, el sexo, la raza, los ingresos económicos por año, la discapacidad y el estado funcional. La edad y la duración de la enfermedad se categorizaron en quintiles; el quintil más bajo fue el de referencia. La discapacidad funcional podía ser leve (puntaje del PDDS = 0 a 2, grupo de referencia), moderada (puntaje de 3) o grave (puntaje de 4 a 8). El compromiso de los dominios funcionales de las Performance Scales se clasificó en mínimo (0 a 1, grupo de referencia), leve a moderado (2 a 3) y grave (4 a 5 puntos).

Resultados

En 2009, 13 142 participantes recibieron el cuestionario y 10 102 lo respondieron (índice de respuesta del 76.9%). La edad de inicio de los síntomas de EM, el sexo, y el nivel de discapacidad no difirieron entre los pacientes que respondieron, o no, al cuestionario. Sin embargo, los que participaron fueron de más edad (54.3 años en promedio) en comparación con los que no lo hicieron (53.4 años en promedio; p < 0.0001).

Los análisis se realizaron con 8590 enfermos, la mayoría mujeres y de raza blanca. El diagnóstico de EM se efectuó a una edad promedio de 31.7 ± 9.1 años. Alrededor del 10% de los enfermos (830 de 8590) habían recibido el diagnóstico de NT.

En los modelos de variables únicas, y respecto de los pacientes sin NT, los enfermos con NT fueron, por lo general, mujeres y tuvieron enfermedad de inicio más temprano y de mayor duración; también refirieron niveles más altos de incapacidad en todos los dominios. La raza, los ingresos económicos y la edad en el momento del diagnóstico de la EM no difirieron entre los grupos.

En los modelos de regresión de variables múltiples, la enfermedad de mayor duración y el compromiso más importante en los dominios de la función de la mano, la visión, la función cognitiva y la fatiga se relacionaron de manera independiente con la probabilidad de NT (tabla 1); en cambio, el sexo masculino se asoció con riesgo reducido de NT.

Tabla 1. Odds ratios para las asociaciones entre las características de los enfermos y el diagnóstico de neuralgia del trigémino

OR, odds ratio; IC, intervalo de confianza

Nota: estadístico C = 0.65; bondad de ajuste Hosmer-Lemeshow = 7.4;

p = 0.49; R² ajustada = 0.0259; R² máxima (maximum-rescaled) = 0.0550.

Entre los 588 pacientes con NT que refirieron el año de diagnóstico de la NT, el 15% (n: 88) tuvieron NT antes del diagnóstico de EM y en el 17.7% (n: 104) de los casos, ambos diagnósticos se efectuaron en el mismo año. En los análisis de variables únicas no se observaron diferencias entre estos 2 grupos en cuanto al sexo, la raza, los ingresos económicos y la discapacidad (puntaje del PDDS). La edad en el momento del diagnóstico de la EM fue, en promedio, de 4.3 años más en los enfermos con diagnóstico de NT antes del de EM, en comparación con los sujetos con NT diagnosticada después de la EM (p = 0.0001).

El 88.3% de quienes respondieron el cuestionario (n: 733) dijeron haber usado fármacos contra la NT en algún momento de la enfermedad. Los anticonvulsivos fueron los más frecuentes (78.9%; n: 655); los antiespasmódicos y los opioides fueron utilizados por el 50.8% y el 36.9% de los enfermos, respectivamente (n: 422 y 306, en ese orden). Los fármacos más usados fueron el gabapentina y la carbamazepina. Un 65% de los enfermos reconocieron haber utilizado una o más terapias farmacológicas en los 6 meses previos (n: 537): 230 (42.8%) usaron un único fármaco; 147 (27.4%) utilizaron 2, 93 pacientes (17.3%) recibieron 3 y 67 (12.5%) fueron tratados con 4 o más agentes. El 9.7% de los enfermos (n: 81) señalaron haber sido sometidos, por lo menos, a un procedimiento invasivo para el tratamiento de la NT; la radioterapia con bisturí de rayos gamma y las inyecciones de glicerol fueron las modalidades terapéuticas más usadas.

Discusión

Los síndromes de dolor, como los espasmos dolorosos, las cefaleas, el signo de Lhermitte y la NT, son frecuentes en los pacientes con EM; en un metanálisis de 28 estudios, la prevalencia fue del 63%. Sin embargo, la NT fue muy poco estudiada en esta población.

En este trabajo, la NT estuvo presente en el 9.5% de los pacientes con EM en el curso de la enfermedad; en el 15% de ellos, el diagnóstico de NT fue anterior al de EM, mientras que en el 17.7% de los casos, los diagnósticos fueron simultáneos. Los pacientes con antecedente de NT por lo general fueron mujeres, tuvieron enfermedad más prolongada y su discapacidad era más pronunciada. La mayoría de los pacientes con NT dijeron utilizar tratamiento farmacológico para aliviar el dolor.

La prevalencia de NT en la muestra considerada en esta ocasión fue más alta que la referida en trabajos previos. En un metanálisis, la prevalencia global de NT fue de 3.8%, pero los trabajos incluyeron entre 28 y 1672 enfermos y algunas muestras fueron hospitalarias, de manera que los resultados no son generalizables a la totalidad de los pacientes. En el estudio más amplio, la frecuencia fue de solo 2%, tal vez como consecuencia de los criterios aplicados para definir la ocurrencia temporal de la NT. En un ensayo que evaluó la presencia de NT en el momento de la investigación y en algún momento de la vida, la frecuencia en el último caso fue de 4%, 4 veces más alta que la prevalencia actual, de 1.2%. Al igual que en un trabajo previo, en el 15% de los pacientes del presente estudio la NT se diagnosticó antes que la EM.

El 83.3% de los enfermos con NT mencionaron que utilizaron algún tipo de tratamiento farmacológico y el 78% usaron analgésicos en los 6 meses anteriores al estudio. La polifarmacia fue frecuente; más de la mitad de los enfermos que refirieron tratamiento en los 6 meses previos utilizaban 2 o más fármacos. La gabapentina y la carbamazepina fueron los utilizados con mayor frecuencia, pero también los opioides. Por el momento, no se dispone de información específica acerca de la eficacia de los fármacos que suelen usarse contra la NT en los enfermos con EM.

Un 10% de los participantes habían sido sometidos a algún procedimiento invasivo como consecuencia de la NT, una situación bastante común en los enfermos con dolor refractario al tratamiento médico. Sin embargo, se dispone de poca información acerca de la utilidad de estos procedimientos para el alivio de la NT en los enfermos con EM, y la eficacia y la seguridad podrían diferir de las correspondientes a la población convencional con NT.

Conclusión

Los hallazgos en conjunto indican que la NT es un trastorno bastante frecuente en los pacientes con EM y que el riesgo aumenta en relación directa con la duración de la enfermedad y el nivel de discapacidad. En el 15% de los pacientes con EM, la NT precede al diagnóstico de EM. Aunque se utilizan numerosos fármacos, muchos de ellos no han sido específicamente evaluados en los enfermos con estas características. Por lo tanto, se requieren más estudios clínicos y epidemiológicos para determinar las mejores estrategias terapéuticas contra la NT en los pacientes con EM.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Trigeminal Neuralgia Commonly PRecedes the Diagnosis of Multiple Sclerosis

de

Fallata A, Salter A, Marrie R y colaboradores

integrantes de
University of Manitoba, Winnipeg, Canadá

El artículo original, compuesto por 7 páginas, fue editado por

International Journal of MS Care

19(5):240-246, Sep 2017

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